様式第4号(第7条関係)
特　定　関　係　調　書
　　　　年　　月　　日
竹富町長　前泊　正人　　様
申請者　住　　　　所
商号又は名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印

特定関係（資本関係又は人的関係）については、次のとおりです。
記
１　発注業務に係る設計業務等の受託者との特定関係　　　　　　〔　　　　　　　〕
２　他の「竹富町競争入札参加資格者」との間における特定関係　〔　あり・なし　〕
⑴　資本関係がある他の資格者
ア　親会社の関係にある他の資格者
商号又は名称	所在地（市町村名）	備　考	
			
イ　子会社の関係にある他の資格者
商号又は名称	所在地（市町村名）	備　考	

⑵　人的関係にある他の資格者
商号又は名称	所在地（市町村名）	備　考	

注１　１については、特定関係がないことを確認の上「なし」と記載し、また設計業務等に受託者の該当がない場合は「該当なし」と記載すること。
２　２はどちらかを○印で囲み、「なし」の場合は、⑴及び⑵は記載の必要はない。
３　資本等で関係がある他の資格者を記載するときは、本工事等の入札告示で表示されている竹富町の競争入札参加資格を有する者を記入すること。
４　資本等で関係がある他の資格者が、他の共同企業体を結成し、かつ、その共同企業体の代表者である場合も同様に記載すること。
５「所在地」については、主たる営業所が存する市町村名を記載すること。
６　当該調書提出後、落札決定までの間において、新たな資本関係又は人的関係が生じた場合には、その都度提出すること。
７　代表者氏名については、記名押印又は署名（本人の自筆によるもの）のいずれかにより記載してください。