竹富町離島振興総合センター使用許可申請書

年　　月　　日　　

　　　竹富町長　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
職業（団体役職）　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　　　　　話　　　　　　　　　　　　　　　

　　竹富町離島振興総合センターの設置及び管理に関する条例第５条及び同施行規則第３条の規定により申請しますので許可下さるよう申請します。
使用日時	年　　　月　　　日　	時　　　 分　～　　　 時　　　 分　	
使用目的		
使用室名		
使用設備備品		
特別の設備備品		
参加対象		参加予定人員	人	
使用後の整理清掃等の方法		
使用料		
備考		

　上記のとおり許可してよいですか。		
町長	副町長	政策調整監	総務課長	課長補佐	係長	係		
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