様式第２号（第７条関係）

希少野生動植物保護区内既着手行為届出書
年　　月　　日　
　竹富町長　　　　　　　　様

住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　	
希少野生動植物保護区の名称			
行為の種類			
行為の目的及び必要性			
行為の場所			
行為地及びその付近の状況			
行為の施行方法			
行為の着手日及び完了予定日	着手年月日	年　　月　　日	
	完了予定年月日	年　　月　　日	
注１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　記名押印に代えて署名することができる。
３　「行為の種類」の欄には、竹富町自然環境保護条例（平成29年竹富町条例第10号。以下「条例」という。）第12条第１項各号に掲げる行為の区分により記載すること。
４　「行為の場所」の欄には大字名及び地番又は地先を記載すること。
５　「行為地及びその付近の状況」の欄には、地形、植生等の状況を記載すること。
６　「行為の施行方法」の欄には、次により必要な事項を記載するとともに、希少野生動植物の個体の生息地又は生育地への当該行為の影響を軽減するための方法を記載すること。
(１)　条例第12条第１項第１号に掲げる行為にあっては、工作物の種類、敷地面積、規模、構造及び主要材料
(２)　条例第12条第１項第２号に掲げる行為にあっては、施行面積及び行為の方法
(３)　条例第12条第１項第３号に掲げる行為にあっては、鉱物又は土石の種類、採掘又は採取の量、採掘又は採取の設備及び土地の形状を変更する箇所の面積
(４)　条例第12条第１項第４号に掲げる行為にあっては、埋立て又は干拓の面積及び工事の方法
(５)　条例第12条第１項第５号に掲げる行為にあっては、水位又は水量の増減の原因となる行為、水位又は水量の増減の及ぶ範囲、水位又は水量の増減を及ぼす時期及び量並びに使用する設備
(６)　条例第12条第１項第６号に掲げる行為にあっては、伐採種別、伐採樹種、伐採面積、伐採木竹の樹齢及び胸高直径、伐採材積並びに伐採設備
(７)　条例第12条第１項第７号に掲げる行為にあっては、捕獲等をする野生動植物の種の個体その他の物の種類、数量及び捕獲等の方法
(８)　条例第12条第１項第８号に掲げる行為にあっては、汚水又は廃水の水質、排出の時期及び量並びに排水の方法又は設備
(９)　条例第12条第１項第９号に掲げる行為にあっては、使用する車馬若しくは動力船又は離発着させる航空機の種類及び数、使用又は離発着の方法並びに当該行為に係る土地の範囲及び面積
(10)　条例第12条第１項第10号に掲げる行為にあっては、当該行為に係る個体の種類、量及び方法
(11)　条例第12条第１項第11号に掲げる行為にあっては、散布する物質の種類、量及び方法
(12)　条例第12条第１項第12号に掲げる行為にあっては、当該行為の及ぶ面積及び使用設備
(13)　条例第12条第１項第13号に掲げる行為にあっては、観察の頻度及び方法並びに使用器具
７　次に掲げる図面及び写真を添付すること。
(１)　行為地の位置を明らかにした縮尺５万分の１以上の地形図
(２)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の１以上の概況図及びカラー写真
(３)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1,000分の１以上の平面図、立面図、断面図及び構造図