様式第5号(第4条関係)
	受付番号		
指定地域密着型サービス事業所　　　　　　　　　　　　
指定地域密着型介護予防サービス事業所　指定更新申請書
令和　　年　　月　　日　　
　　　竹富町長　殿
所在地　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　印　　
介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
	事業所所在市町村番号		
申　　　　請　　　　者	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所
の所在地	（郵便番号　　　―　　　　）
　　　　　　　　県　　　　　　　　郡市	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		フリガナ	生年月日	
				氏　　名		
	代表者の住所	（郵便番号　　　―　　　　）
　　　　　　　　県　　　　　　　　郡市	
事　　　　業　　　　所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　―　　　　）
　　　　　　　　県　　　　　　　　郡市	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事業所を有するとき	
	フリガナ		
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　―　　　　）
　　　　　　　　県　　　　　　　　郡市	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
現に受けている指定の有効期間満了日		
役員の氏名、生年月日及び住所	別添のとおり	
法第78条の２第４項各号及び法第115条の12第２項各号の規定に該当しないことを誓約する書面	別添のとおり	
介護支援専門員の氏名及びその登録番号	別添のとおり	
　備考　１　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
　　　　２　別添資料については、指定申請時の様式を参照してください。
　　　　３　上記に掲げる指定の更新に係る記載事項について、施行規則に規定する省略可能な事項を省略した様式となっていることから、必要に応じて、施行規則に規定するその他の事項について追加資料を求めることがあります。