記 入 例

様式第１号（規則第４条関係）

（表　面）

指定給水装置工事事業者指定申請書

　竹 富 町 長　　様

年　　月　　日　

申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　水道法第16条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第25条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。
	
	役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名		
	フ　　リ　　ガ　　ナ
氏　　　　　　　　名	フ　　リ　　ガ　　ナ
氏　　　　　　　　名		
	　代表取締役　　　
取締役　　　
　　　取締役　　　	
登記簿謄本の「目的」欄などを参考し、ご記入下さい。

代表取締役から監査役までの役員全員をご記入下さい。

	事業の範囲	管工事業		
	機械器具の名称、性能及び数	
別表のとおり		

別様式の「機械器具調書」をご記入下さい。

　（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

実際に事業を行おうとする事業所の名称・住所等をご記入下さい。（表面の「申請者」と同様の場合もご記入下さい。）

（裏面）	
	当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	(株)竹富電設		
	上記事業所の所在地	〒907-0000
竹富町字○○○○○		
	上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号		
	　　　　　

竹富　四郎

給水装置工事主任技術者全員をご記入下さい。申請時には免状の写しを添付して下さい。※指定後、「給水装置工事主任技術者選任届」を提出していただきます。その際は、免状の写しは不要です。

竹富　花子	

　　　　第　１２３４５　号

　　　　第　５６７８９　号

	
	当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称			
	上記事業所の所在地			
	上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号		

　（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

申請される日付を
ご記入下さい。

　別表（規則第４条関係）

年　　月　　日　現在　	
	種　別	名　　称	型　式、性　能	数量	備　考		
	
管の切断用

管の加工用

接合用

水圧テスト

・「種別」以外は参考ですので、これ以外の内容でも結構です。
・「種別」については、下記の注意事項をご参照下さい。また、各「種別」は、必ず所有していなければいけません。

ポンプ	
金切りのこ

パイプカッター

パイプ万力

パイプベンダー

やすり

○○○○○

パイプレンチ

スパナ

○○○○○

テストポンプ	
固定式鋸弦

RB-80-CV
(13~150m用)

1/2　～　11/4ｲﾝﾁ

中目

13～100mm

T-50K-P
（手動式）	
２

１

１

２

５

２

１

４

２

1
			
（注）　種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。	
　（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。