様式第３号（規則第12条関係）

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

　竹富町長　　　様

年　　　月　　　日　

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　水道法第25条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の選任・解任の届出をします。	
	給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称			
	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日		

　　竹富　四郎

　　竹富　花子	

第１２３４５号

第６５７８９号	

令和　　年　　月　　日

令和　　年　　月　　日		
	
　（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。