第5号様式(第8条関係)
　令和　　　年　　月　　日

竹富町長　　様

届出人住所
電話番号　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり甲種漁港施設を使用したいので、竹富町漁港管理条例第12条の規定により届け出ます。

記

１　使用する漁港施設の名称　　　　　　　　　 漁 港　　

２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　　　　　　　　　別紙使用位置図のとおり
　
４　使用の期間　　　　　　　　令和　 年 　月 　日 ～ 令和 　年 　月 　日
　
５　使用の面積又は長さ　　　　　　　　　　　　　　　ｍ
　
６　貨物の貨数　　　　　　　　別紙船舶検査証（写し）のとおり

７　船名及び総トン数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｔ

８　漁船番号又は船舶番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
９　添付書類　　　　　　　　　（１）使用位置図　　（２）船舶検査証書（写し）
　　　　　　　　　　　　　　　（３）船舶の写真