第１号様式 
竹富町猫飼養登録申請書

竹 富 町 長　殿

登録申請日 ：　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
飼い主 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
住所 ：竹富町字

電話番号 ：

※登録期限は、猫を取得した日（又は生後60日を経過した日）の翌日から起算して14日以内。

　　　飼い猫の飼養について、下記のとおり申請します。
呼	名		取得した日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
性	別	□オス　　□メス	種 類	□雑種　□その他（　　　　　　　   　　　　　）	
生年月日	年　　　月　　　日	毛長毛色	□長尾　　□短尾　　□長毛　　□短毛	
不妊去勢
手術	□済　　　□未		□茶色　　□白　   □黒	
	実施日	　　　　 年　　　月　　　日		□三毛　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
マイクロチップ番号																
飼養状況	□室内　　　□室内外　　　□室外		
飼 養 場 所		
（住所と飼養場所が異なる場合のみ記入）		
　　（注）　マイクロチップ番号については、左詰めで記載する。
　　　　　　添付書類： 獣医師が発行するマイクロチップの埋め込み及び識別番号の証明書の写し

　　以下は西表島に在住する者のみ記入する
予防接種の種類		ウイルス
検査	猫白血病	□陽性　　□陰性	
			猫エイズ	□陽性　　□陰性	
実施日	　　　　　　　 年　　　月　　　日
		実施日	　　　　　　  年　　　月　　　日
	
　　（注）　添付書類： 獣医師が発行した検査（診断）証明書・予防接種証明書の写し