様式第3号の2(第7条関係)
配置予定技術者調書（業務委託）

ふ　　り　　が　　な
氏　　　　　名		
生　年　月　日	年　　　月　　　日	
業　　務　　名		
配置の優先順位	１　　　２　　　３	
資　格　区　分		
従事中の業務	□　有（完成期限　　　　　年　　　月　　　日）
□　無	
雇用状況等	□　申請日前３ヶ月以上の雇用関係がある。
□　営業所の専任技術者ではない。
□　建築士事務所の管理建築士ではない。	
配置予定技術者の工事経験
（以下は、配置技術者の要件として工事経験が求められていない場合は記入不要）	
業　務　名		
発注機関名		
業務期間	（着工）　　　　年　　月　　日　（完成）　　　　年　　月　　日	
業務概要	項　目	形式・数量等	項　目	形式・数量等	

備考1 複数の配置技術者を届出る場合は、配置の優先順位を表示（該当順位に○印を付す。）すること。このとき、技術者の配置は優先順位第１位の者から配置を行うものとし、上位順位者が他工事への配置が決定したことにより配置できなくなったときは、次順位者の配置を認めるものとする。
2 届出た技術者の変更は、真にやむを得ない理由によるものを除き、原則として認めない。