同意（承諾）書

	

　竹　富　町　長　　　殿

令和　　　年　　　月　　　日　　　

　給水装置工事申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

給水装置工事の場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
竹富町字　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の給水装置工事施工について同意（承諾）いたします。

同意承諾者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

同意承諾者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
第２－１号様式（第４条関係）