第１号様式（第３条関係）

給水装置工事申請書

　　竹富町字　　　　　　　　　番地　　　　　　　　　　　　の給水装置工事（新設・改造・撤去）を施行したいので、別紙関係書類を添えて申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

　　竹　富　町　長　　　殿

申　請　者

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

工事施工者

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印