様式第１１号（第23条関係）

指定外来生物飼養等届出事項変更届出書
年　　月　　日　
　竹富町長　　　　　　　　　様

住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　	
飼養等の開始届出日	年　　月　　日	
変更が生じた事項		
変更が生じた日	年　　月　　日	
変更の内容		
注１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　不要の文字は、抹消すること。
３　記名押印に代えて署名することができる。
４　「変更が生じた事項」の欄には、「指定外来生物飼養等届出書（様式第９号）」で届け出た事項のうち、「届出者の住所・氏名」、「飼養等の目的」、「飼養等のための施設」の「所在地・構造・規模」、又は「飼養等管理体制」の「施設の点検方法・飼養等が困難になった場合の措置・運搬時の逸失防止措置」に変更があった場合について、その事項を記載すること。
５　「変更の内容」の欄には、変更が生じた事項について、変更点を具体的に記載すること。また、飼養等のための施設の所在地、構造又は規模に変更がある場合は、その内容を明らかにした変更図面及び写真を添付すること。