様式第１０号（第23条関係）

指定外来生物飼養等廃止届出書
年　　月　　日　
　竹富町長　　　　　　　　　様

住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　	
飼養等の開始届出日	年　　月　　日	
飼養等の廃止日	年　　月　　日	
飼養等の廃止理由		
飼養等をしていた個体の処分状況		
注１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　不要の文字は、抹消すること。
３　記名押印に代えて署名することができる。
４　「飼養等の廃止理由」の欄には、飼養等をやめた理由を記載すること。
５　「飼養等をしていた個体の処分状況」の欄には、飼養等をしていた個体の処分方法または譲渡先を具体的に記載すること。