様式第９号（第19条関係）

指定外来生物飼養等届出書
年　　月　　日　

　竹富町長　　　　　　　　　様

（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

住　所　　　
届出者　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
氏　名
　　

	
飼養等に係る
指定外来生物	種類		
	飼養等をする
数量		
	飼養等の開始日	年　　月　　日	
飼養等の目的	学術研究・展示・生業等の維持・愛玩または緩衝
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
飼養等のための施設	所在地		
	構造		
	規模		
飼養等の管理体制	施設の点検方法		
	飼養等が
困難になった
場合の措置		
	運搬時逸失防止
措置		
備考		
注１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　不要の文字は、抹消すること。
３　記名押印に代えて署名することができる。
４　「飼養等に係る指定外来生物」の欄には、次により必要な事項を記載すること。
(１)　「種類」の欄には、飼養等をする指定外来生物の種名を記載すること。複数の種類の指定外来生物の飼養等をする場合は、個々の種類ごとに届出書を作成すること。
(２)　「飼養等をする数量」の欄には、飼養等をする指定外来生物の個体数をするものとするが、指定外来生物が微生物である場合には、計算により概数を記載すること。
(３)　「飼養等の開始日」の欄には、指定外来生物の飼養等を開始した日を記載すること。
５　「飼養等の目的」の欄には、該当する文字を○で囲んだうえで、目的を具体的に記載すること。その他を選択した場合には、括弧内に具体的目的を記載すること。
６　「飼養等のための施設」とは、飼養等のための檻、水槽、柵、人工池沼、温室、圃場等の施設をいい、次により必要な事項を記載すること。
(１)　「所在地」の欄には、飼養等の施設を設置する場所の住所の大字、地番等を記載すること。
(２)　「構造」の欄には、飼養等の施設の構造、材質等を記載すること。
(３)　「規模」の欄には、飼養等の施設の規模（長さ×幅×高さ、水平投影面積、個数等）を記載すること。
７　「飼養等管理体制」の欄には、次により必要な事項を記載すること。
(１)　「施設の点検方法」の欄には、飼養等の施設の点検方法、点検頻度等を記載すること。
(２)　「飼養等が困難になった場合の措置」の欄には、法人の解散等のやむを得ない事情により飼養等をすることが困難になった場合の措置を記載すること。
(３)　「運搬時逸失防止措置」の欄には、指定外来生物を運搬する場合について、運搬時の逸失防止措置を記載すること。運搬することが想定されない場合は、その旨を記載すること。
８　「備考」の欄には、既に他の指定外来生物で届出をしている場合に、その種類及び届出年月日を記載すること。
９　次に掲げる図面及び写真を添付すること。
(１)　飼養等の施設の位置を明らかにした縮尺５万分の１以上の地形図
(２)　飼養等の施設の位置及びその付近の状況を明らかにした縮尺5,000分の１以上の概況図及びカラー写真
(３)　飼養等のための施設の構造及び規模を明らかにした縮尺1,000分の１以上の平面図、立面図、断面図及び構造図