様式第６号（第14条関係）
特別希少野生動植物捕獲等許可申請書（届出書）
年　　月　　日　
　竹富町長　　　　　　　　　様

住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
申請（届出）者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　	
捕獲等をしようとする個体	種　　名		
	数　　量		
捕獲等をする目的及び必要性		
捕獲等をする区域
及び当該区域の状況		
捕獲等の方法		
捕獲等をした個体の輸送方法
(生きている個体の場合に限る｡)		
捕獲等をしようとする期間		
捕獲等をした個体を飼養栽培しようとする場合	飼養栽培場所の所在地		
	飼養栽培施設の
規模及び構造		
	飼養栽培の取扱者	住　　所		
		氏　　名		
		職業及び飼
養栽培に関
する経歴		
捕獲等をした個体を繁殖させようとする場合	繁殖場所の所在地		
	繁殖施設の
規模及び構造		
	繁殖の
取扱者	住　　所		
		氏　　名		
		職業及び
繁殖に関
する経歴		
注１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　不要の文字は、抹消すること。
３　記名押印に代えて署名することができる。
４　「種名」の欄は、卵又は種子を採取しようとする場合にあっては、その旨を記述すること。
５　「捕獲等をする区域及び当該区域の状況」の欄には、捕獲等をする区域（移動又は移植をしようとする場合にあっては、移動又は移植をする区域を含む。以下同じ。）の所在地、捕獲等をしようとする種の個体の生息又は生育の状況並びに当該個体の生息地又は生育地及びその周辺の環境について詳細に記載すること。
６　「捕獲等の方法」の欄には、捕獲等に係る方法又は使用する器具若しくは材料の名称等を記載すること。
７　次に掲げる図面及び写真を添付すること。
(１)　捕獲等をする区域の状況を明らかにした図面
(２)　捕獲等をした個体を飼養栽培し、又は繁殖させようとする場合にあっては、飼養栽培施設又は繁殖施設の規模及び構造を明らかにした図面及びカラー写真
(３)　捕獲等をしようとする個体が動物である場合にあっては、捕獲等の方法を明らかにした図面